東京ベイ・浦安市川医療センター 腎臓・内分泌・糖尿病内科では、患者さんの多様な病態に合わせた専門外来を広く設けています。糖尿病に関連しては「DM指導外来」「インスリンポンプ外来」、また腎臓病関連では「CKD外来」「腹膜透析外来」を開設しています。

ここに新たに「透析予防外来」が加わったのは2018年。腎機能低下が進行し、将来的に人工透析が必要になるリスクのある患者さんに対し、他職種で連携して食事・生活習慣の改善を行い、透析導入の予防を図るための専門外来です。
「当科には総合内科から糖尿病の患者さんが転科されることも多いのですが、透析予防外来が加わる以前は、eGFRがかなり低下してから初めて栄養指導を受けるようなケースもあり、もっと先回りした予防支援が必要だと感じていました。」（大矢管理栄養士）

透析予防外来では、まず管理栄養士が患者さんの食生活をヒアリングします。その後の食事状況については、年齢や生活背景に応じて、アプリによる食事記録や手書きの食事記録など、患者さんに合った記録方法を選択しています。これらの患者さんに関する情報は指導記録を通じて、看護師にも共有され、患者さんに向けて継続的にフォローアップする流れをつくっています。
「患者さんの理解度やモチベーションを確かめて、不安や疑問がある場合、再度お伝えしたり、励ましたりして、看護師は実行に向けた伴走役を担います。」（天達看護師）
「私たち栄養士も、患者さんの反応を看護師から教えてもらい、次回の栄養指導に活かしていきます。」（大矢管理栄養士）

透析予防外来が始まり、メンバーが手応えを感じたのは、患者さんの意識面の変化です。
「普段の治療支援と異なる場を設けることで、患者さんの意識も改まり、治療へのモチベーションも高まっていると感じます。」（髙橋看護師）
「栄養指導は食事の制限を伝えなければならないので、受け身になりがちな患者さんも少なくありません。でも、透析予防外来は、『透析を予防していきましょう』と患者さんの将来のQOL維持につながる前向きな目標を共有できます。患者さんを中心に明確な目標に向かって一つになる雰囲気がつくりやすくなったと感じます。」（大矢管理栄養士）

東京ベイ・浦安市川医療センターの糖尿病サポートチームが際立っているのは"即時即応"で展開される見事なチームプレーです。チームといっても持ち場はそれぞれ異なり、月１会議やカンファレンス以外は、肩を並べて働く場面はそう多くありません。そこで始まったのが「相談用PHSの運用」です。基本的に相談用PHSは医師が持っていますが、内容に応じてチームにも連絡が入り、確認したいこと・相談したいことがあれば、電話ですぐ連絡できるような体制を整えています。

「GLP-1受容体作動薬を服用した患者さんに消化器症状が出た際の対処法など、薬の飲み合わせや副作用などについては疑問が生じたタイミングで電話がかかってきますね。糖尿病治療において薬物療法は非常に重要で、他の疾患を併発している患者さんも多いので、その場ですぐに適切な情報を提供するようにしています。」（森薬剤師）
「薬剤師には通常業務がある中で、きめ細やかに対応していただいています。専門職に問い合わせることで、俯瞰的かつ長期的な視点に立った情報を得ることができ、患者さんに正確に伝えられます。質の高い医療を提供するには、専門職につなぐことがとても大切だと考えています。」（髙橋看護師）